Undicesimo convegno nazionale: modulo di iscrizione

Dati anagrafici e fiscali

Nome^*

Cognome^*

Codice fiscale^*

Partita IVA

Residenza

Indirizzo e numero civico^*

CAP^*

Città^*

Provincia^*
AGALANAOAPAQARATAVBABGBIBLBNBOBRBSBTBZCACBCECHCICLCNCOCRCSCTCZENFCFEFGFIFMFRGEGOGRIMISKRLCLELILOLTLUMBMCMEMIMNMOMSMTNANONUOGOROTPAPCPDPEPGPIPNPOPRPTPUPVPZRARCRERGRIRMRNROSASISOSPSRSSSVTATETNTOTPTRTSTVUDVAVBVCVEVIVRVSVTVVEstero

Stato^*
ITALIAABU DHABIAFGHANISTANAJMANALAND ISOLEALBANIAALGERIAAMERICAN SAMOAANDORRAANGOLAANGUILLAANTARTIDEANTIGUA E BARBUDAARABIA SAUDITAARGENTINAARMENIAARUBAASCENSIONAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIGIANAZZORRE ISOLEBAHAMASBAHRAINBANGLADESHBARBADOSBELGIOBELIZEBENINBERMUDABHUTANBIELORUSSIABOLIVIABONAIRE SAINT EUSTATIUS AND SABABOSNIA E ERZEGOVINABOTSWANABOUVET ISOLABRASILEBRUNEI DARUSSALAMBULGARIABURKINA FASOBURUNDICAMBOGIACAMEROONCAMPIONE D'ITALIACANADACANARIE ISOLECAPO VERDECAROLINE ISOLECAYMAN ISOLECECA (REPUBBLICA)CENTROAFRICANA (REPUBBLICA)CEUTACHAFARINASCHAGOS ISOLECHRISTMAS ISOLACIADCILECINACIPROCLIPPERTONCOCOS KEELING ISOLACOLOMBIACOMOROS ISOLECONGOCONGO R. DEM.COOK ISOLECOREA DEL NORD(REPUB DEMOCR POPOLARE)COREA DEL SUD (REPUBBLICA DI)COSTA D'AVORIOCOSTA RICACROAZIACUBACURACAODANIMARCADOMINICADOMINICANA (REPUBBLICA)DUBAIECUADOREGITTOEL SALVADORERITREAESTONIAETIOPIAFAER OER ISOLEFALKLAND ISOLEFIJIFILIPPINEFINLANDIAFRANCIAFUIJAYRAHGABONGAMBIAGEORGIAGERMANIAGHANAGIAMAICAGIAPPONEGIBILTERRAGIBUTIGIORDANIAGOUGHGRECIAGRENADAGROENLANDIAGUADALUPAGUAMGUATEMALAGUERNSEY C.I.GUIANA FRANCESEGUINEAGUINEA BISSAUGUINEA EQUATORIALEGUYANAHAITIHEARD E MCDONALD ISOLEHONDURASHONG KONGINDIAINDONESIAIRAN (REPUBBLICA ISLAMICA DI)IRAQIRLANDAISLANDAISOLE AMERICANE DEL PACIFICOISRAELEITALIAJERSEY C.I.KAZAKISTANKENYAKIRIBATIKOSOVOKUWAITKYRGYZSTANLAOS (REP DEMOCRATICA POP)LESOTHOLETTONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUSSEMBURGOMACAOMACEDONIAMADAGASCARMADEIRAMALAWIMALAYSIAMALDIVEMALIMALTAMAN ISOLAMARIANNE SETTENTRIONALI ISOLEMAROCCOMARSHALL ISOLEMARTINICAMAURITANIAMAURITIUS ISOLEMAYOTTEMELILLAMESSICOMICRONESIA (STATI FEDERATI DI)MIDWAY ISOLEMOLDAVIA (REPUBBLICA DI)MONGOLIAMONTENEGROMONTSERRATMOZAMBICOMYANMARNAMIBIANAURUNEPALNICARAGUANIGERNIGERIANIUENORFOLK ISOLENORVEGIANUOVA CALEDONIANUOVA ZELANDAOMANPAESI BASSIPAKISTANPALAUPALESTINA, TERRITORI AUTONOMIPANAMAPAPUA NUOVA GUINEA, STATO INDIPENDENTEPARAGUAYPENON DE ALHUCEMASPENON DE VELEZ DE LA GOMERAPERUPITCAIRNPOLINESIA FRANCESEPOLONIAPORTOGALLOPORTORICOPRINCIPATO DI MONACOQATARRAS AL KHAIMAHREGNO UNITOREUNIONROMANIARUSSIA (FEDERAZIONE DI)RWANDASAHARA OCCIDENTALESAINT BARTHELEMYSAINT MARTIN SETTENTRIONALESAINT-PIERRE E MIQUELONSALOMONE ISOLESAMOASAN MARINOSANTA LUCIASANTA SEDE (CITTA' DEL VATICANO)SANT'ELENASAO TOME E PRINCIPESENEGALSERBIASEYCHELLESSHARJAHSIERRA LEONESINGAPORESINT MAARTEN (DUTCH PART)SIRIASLOVACCHIASLOVENIASOMALIA, REPUBBLICA FEDERALESPAGNASRI LANKAST. VINCENTE E LE GRENADINESTATI UNITIST.KITTS E NEVISSUD GEORGIA E SUD SANDWICHSUD SUDANSUDAFRICANA (REPUBBLICA)SUDANSURINAMESVALBARD E JAN MAYEN ISOLESVEZIASVIZZERASWAZILANDTAGIKISTANTAIWANTANZANIA (REPUBBLICA DI)TERRITORI FRANCESI DEL SUDTERRITORIO BRITANNICO OCEANO INDIANOTHAILANDIATIMOR-LESTETOGOTOKELAUTONGATRINIDAD E TOBAGOTRISTAN DA CUNHATUNISIATURCHIATURKMENISTANTURKS E CAICOS ISOLETUVALUUCRAINAUGANDAUMM AL QAIWAINUNGHERIAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVERGINI AMERICANE ISOLEVERGINI BRITANNICHE ISOLEVIETNAMWAKE ISOLEWALLIS E FUTUNA ISOLEYEMENZAMBIAZIMBABWE

Contatti

Telefono^* (inserire solo caratteri numerici)

Email^* (inserire un indirizzo eMail valido)

Dati professionali

Qualifica^*
CounselorAssistente socialeCoachEducatoreInfermiereInsegnanteManagerMedicoMedico psicoterapeutaPedagogistaPsicologoPsicologo psicoterapeutaSociologoStudenteAltra qualifica

Sei iscritto ad un'associazione di categoria italiana?^*
SìNo

Se sì, a quale?
---AssoCounselingAICoANCoReAProCoCNCPENPACOFAIPREICOSIAFSICoaltra sigla

CHIEDE

di partecipare all'undicesimo convegno nazionale di AssoCounseling "Praticare umanità nel terzo millennio" che si svolgerà nei giorni 27 e 28 marzo 2021 in qualità di^*:
Socio AssoCounseling 50€Esterno 80€Studente 50€

A TAL FINE DICHIARA

- di essere a conoscenza che la cifra versata non verrà rimborsata in caso di mancata partecipazione

- di essere a conoscenza che il programma potrebbe subire variazioni per esigenze scientifiche e/o organizzative

DICHIARA INOLTRE

- di aver letto l'informativa al trattamento dati ai sensi del Regolamento UE 2016/679

- di essere a conoscenza che per partecipare all'evento è necessario possedere un account (anche gratuito) sulla piattaforma Zoom

- di acconsentire che l'organizzazione effettui fotografie e/o videoriprese durante lo svolgimento dell'evento che potranno essere pubblicate

A TAL FINE ALLEGA

- Copia del bonifico del pagamento (clicca qui per le coordinate bancarie)
(file accettati: PDF, JPG, PNG, GIF - dimensione massima: 1mb)

Eventuali note per l'organizzazione

Cliccare una sola volta su "Iscriviti all'evento" e attendere l'esito (possono volerci anche fino a 20 secondi). Nel caso in cui l'iscrizione non vada a buon fine, siete pregati di contattare la segreteria.